Appropriatezza degli esami medici: quello che non si dice

Buongiorno,

i cosiddetti tagli degli esami inutili saranno un bel banco di prova per misurare le reali capacità di riforma di un settore cruciale, sia sul piano dell'impatto sociale che su quello dei costi economici, come quello sanitario e potrebbero effettivamente portare a risparmi ed incrementi della qualità.

Non ho la competenza per scendere in una analisi di dettaglio su quanto il Ministro della Salute sta proponendo, ma credo che ci siano in materia alcune mezze verità che andrebbero invece ben chiarite per comprendere dove e perchè arriveranno le resistenze, pena rischiare di veder impantanare una riforma potenzialmente utile, anche se forse non della portata che alcuni sembrerebbero attendersi (1).

Quello che vi dicono è che:
  • esiste il fenomeno della medicina difensiva, per cui i medici sono portati a richiedere un numero di esami superiore al necessario per tutelarsi da possibili rivalse in sede legale in caso d'errore
  • esiste l'inversione dell'onere della prova, per cui in Italia in campo medico non è l'accusa a dover provare la colpevolezza ma la difesa a dover provare l'innocenza (2), enfatizza il fenomeno della medicina difensiva
  • esiste un (opportuno) progetto di ripristinare la presunzione di innocenza anche in ambito medico
e su queste premesse vi fanno capire che si potrebbe ipotizzare un riequilibrio, per cui, a fronte di una minore pressione sul fronte delle rivalse legali sarebbe ragionevole veder diminuire il numero di esami necessari ai medici per tutelarsi. Il che è ragionevole e rappresenta però solo un pezzo del problema.

Ma quello che non vi dicono è che:
  • gran parte dell'eccesso prescrittivo in diagnostica ha origine dal fatto che, specialmente nelle regioni dove la presenza del privato è forte, ma non solo, è un importantissimo business per la sanità privata convenzionata o meno (3)
  • gran parte dell'eccesso prescrittivo ha origine dai medici di base, categoria storicamente  particolarmente difficile da "gestire" per il nostro SSN.
Il che si traduce in un invito a non dare per scontato che la difesa della libertà e della professionalità del medico sia l'unico motivo delle resistenze che sembra si stiano per concretizzare in un futuro sciopero dei medici, nè che la soluzione del problema possa essere così semplice, nel momento in cui gli attori coinvolti e cui si chiedono sacrifici sono diversi, difficilmente sostituibili e per questo potenti.

Ciao

Paolo

(1) I costi dell'inadeguatezza prescrittiva mi risulta ricadano soprattutto sulla spesa farmaceutica, non su quella per la diagnostica che è oggetto delle proposte del ministro.

(2) Al di là di quel che dicono le assicurazioni, ho esperienza diretta della demenzialità della cosa per essere stato coinvolto come testimone in una causa che ha coinvolto l'ente per cui lavoro che, su consiglio degli avvocati, ha pagato un bel risarcimento per danni ad una anziana signora che i presenti mi dicono essersi fatta male dieci anni prima cadendo a terra (probabilmente per un capogiro) mentre si preparava per effettuare un esame radiologico, e che ha presentato la cosa come un incidente legato a problemi di sicurezza nella gestione dell'esame. 
L'apparecchiatura descritta dal marito della signora semplicemente non c'era mai stata (abbiamo fatto vedere che non era presente in nessuna delle anagrafi obbligatorie nè negli inventari nè negli elenchi delle dismissioni sin dalla notte dei tempi), non sarebbe stata adeguata per effettuare l'esame per cui lei era lì (rozzamente e in breve: la tipologia di macchina da lei descritta era vecchissima e serviva per ottenere una lastra, l'esame che lei doveva fare avrebbe prodotto un filmato) e l'esame cui doveva essere sottoposta prevedeva la posizione seduta, mentre lei asseriva di essere caduta perdendo l'equilibrio mentre era stata fatta posizionare in piedi su una pedana sollevata da terra. In compenso l'apparecchiatura su cui avrebbe invece realmente dovuto far l'esame era l'unica installata nella sala dove avvenne l'incidente, pienamente conforme alle normative sulla sicurezza e, dopo oltre dieci anni, aveva una "gemella" ancora in uso in ospedale su cui poterlo verificare...  

(3) il marketing della sanità privata è molto più forte e pervasivo di quanto si pensi, specialmente a fronte del livello delle prestazioni realmente offerto.

4 commenti:

F®Ømß°£ ha detto...

Buondì,

post interessante. A naso il fatto che i medici scioperassero mi aveva fatto sospettare che sotto ci fosse un discorso di interesse, e quanto scrivi quadra abbastanza.

A proposito della nota 2, mi sono cadute le p...

Ciao.

PaoloVE ha detto...

@ T.:

"A proposito della nota 2, mi sono cadute le p..."

anche a me.

Quando la cosa è successa ho fatto presente quanto tempo (=denaro) avevamo dovuto già perdere per produrre tutta la documentazione richiesta per dimostrare che la macchina indicata non esisteva e che quella dove invece si sarebbe dovuto fare l'esame era a norma (a oltre dieci anni dal fatto!) ed ho anche detto all'avvocato che in questo modo avremmo dovuto attenderci che parenti, amici e semplici conoscenti dell'indennizzata si presentassero con simili pretese, visto che è così facile battere immotivatamente cassa e quello mi ha spiegato che:

1) avevamo FORSE (FORSE!) elementi per dimostrare che l'accusa non ricordava bene la macchina "incriminata", ma non dimostravamo che la macchina di cui fosse sicura
2) non avevamo elementi sufficienti per dimostrare che le procedure di preparazione all'esame fossero state sicure e correttamente eseguite,
3) se fossimo andati in giudizio ci sarebbe stata un'accusa che sussurrava la parolina magica "malasanità" ogni due per tre giusto per mantenere vivo il pregiudizio

In definitiva ci sarebbe andata peggio. Ci ho pensato un attimo e, in fondo, non mi è rimasto che dargli ragione. Chiamiamoli i costi sociali del pregiudizio.

Ciao

Paolo

P.S. non è l'unica esperienza di questo segno di cui sono a conoscenza, nè quella più onerosa (anni fa un'altra realtà dove ho precedentemente lavorato dovette risarcire per alcune centinaia di migliaia di euro una anziana signora per dei danni permanenti che riportò durante un intervento delicatissimo intervento salvavita non perchè l'intervento fosse stato eseguito male, ma perchè i parenti sostennero che non era chiaro che si corresse un rischio così grave. In fondo si trattava solo di un intervento al cuore di una decina di ore che prevedeva un lungo periodo in rianimazione...) anche se quella in cui sono andato un po' più a fondo. Il risultato è che sono pregiudizialmente sospettoso nei confronti di qualsiasi notizia sulla malasanità...

Ciao

Paolo

F®Ømß°£ ha detto...

Segnalo questo articolo.

Credo che la situazione per cui i medici si trovano sempre più nel terrore di essere denunciati sia parte di un problema più grande delle nostre società, in questo caso sobillato da avvocati che ci lucrano sopra*.

Tuo figlio va male a scuola? Vai a picchiare il professore!
Tua nonna 106enne muore? È colpa dei medici!

L'IO e la sua sublimazione tipicamente italiana - la famiglia - sono l'unico valore da difendere. Gli altri devono pagare e in caso anche morire.

Buona giornata

T.

*Oltre che dai soliti media che di questa evoluzione sono in larga parte responsabili.

PaoloVE ha detto...

@ T.:

concordo sull'analisi sociologica.

Ci sono invece alcune cose importanti che Veronesi mi pare ometta di dire nella sua lettera:

1) che da un lato il rapporto fiduciario medico / paziente si è incrinato anche (e forse soprattutto) per l'autodifesa corporativa e castale che i medici operavano anche in casi eclatanti. "Ovviamente" il pendolo ha poi portato anche formalmente ad una presunzione di colpevolezza che è una manna non tanto per i pazienti danneggiati, quanto per chi voglia approfittarne con scarsa coscienza, avvocati spesso per primi.

2) che dall'altro l'individuazione dell'errore a posteriori è infinitamente più facile che evitarlo sul momento. Un po' perchè la tecnologia rende più semplice e precisa l'individuazione dei problemi, un po' perchè una cosa è cercare se c'è qualcosa, una cosa è cercare qualcosa che sai che c'è e/o dov'è. Tempo fa si parlava di mammografia: era molto facile, dopo una manifestazione conclamata, prendere la vecchia lastra e ammettere che si, forse c'era in effetti una piccolissima ombra appena accennata, ma a priori era altrettanto o ancor più difficile vederla ed interpretarla correttamente, anche in doppio cieco. E, a distanza di anni, dando per scontati gli standard acquisiti grazie al progresso tecnologico, è spesso difficile rendersi conto che solo pochi anni prima certe diagnosi erano difficilissime se non impossibili.

E quando si sente parlare di malasanità, spesso si è proprio nella condizione di effettuare una valutazione a posteriori, magari con anni di progresso tecnologico intercorsi trascorsi tra il fatto ed il giudizio...

Ciao

Paolo