Appropriatezza degli esami medici: quello che non si dice

Buongiorno,

i cosiddetti tagli degli esami inutili saranno un bel banco di prova per misurare le reali capacità di riforma di un settore cruciale, sia sul piano dell'impatto sociale che su quello dei costi economici, come quello sanitario e potrebbero effettivamente portare a risparmi ed incrementi della qualità.

Non ho la competenza per scendere in una analisi di dettaglio su quanto il Ministro della Salute sta proponendo, ma credo che ci siano in materia alcune mezze verità che andrebbero invece ben chiarite per comprendere dove e perchè arriveranno le resistenze, pena rischiare di veder impantanare una riforma potenzialmente utile, anche se forse non della portata che alcuni sembrerebbero attendersi (1).

Quello che vi dicono è che:

• esiste il fenomeno della medicina difensiva, per cui i medici sono portati a richiedere un numero di esami superiore al necessario per tutelarsi da possibili rivalse in sede legale in caso d'errore
• esiste l'inversione dell'onere della prova, per cui in Italia in campo medico non è l'accusa a dover provare la colpevolezza ma la difesa a dover provare l'innocenza (2), enfatizza il fenomeno della medicina difensiva
• esiste un (opportuno) progetto di ripristinare la presunzione di innocenza anche in ambito medico

e su queste premesse vi fanno capire che si potrebbe ipotizzare un riequilibrio, per cui, a fronte di una minore pressione sul fronte delle rivalse legali sarebbe ragionevole veder diminuire il numero di esami necessari ai medici per tutelarsi. Il che è ragionevole e rappresenta però solo un pezzo del problema.

Ma quello che non vi dicono è che:

• gran parte dell'eccesso prescrittivo in diagnostica ha origine dal fatto che, specialmente nelle regioni dove la presenza del privato è forte, ma non solo, è un importantissimo business per la sanità privata convenzionata o meno (3)
• gran parte dell'eccesso prescrittivo ha origine dai medici di base, categoria storicamente  particolarmente difficile da "gestire" per il nostro SSN.

Il che si traduce in un invito a non dare per scontato che la difesa della libertà e della professionalità del medico sia l'unico motivo delle resistenze che sembra si stiano per concretizzare in un futuro sciopero dei medici, nè che la soluzione del problema possa essere così semplice, nel momento in cui gli attori coinvolti e cui si chiedono sacrifici sono diversi, difficilmente sostituibili e per questo potenti.

Ciao

Paolo

(1) I costi dell'inadeguatezza prescrittiva mi risulta ricadano soprattutto sulla spesa farmaceutica, non su quella per la diagnostica che è oggetto delle proposte del ministro.

(2) Al di là di quel che dicono le assicurazioni, ho esperienza diretta della demenzialità della cosa per essere stato coinvolto come testimone in una causa che ha coinvolto l'ente per cui lavoro che, su consiglio degli avvocati, ha pagato un bel risarcimento per danni ad una anziana signora che i presenti mi dicono essersi fatta male dieci anni prima cadendo a terra (probabilmente per un capogiro) mentre si preparava per effettuare un esame radiologico, e che ha presentato la cosa come un incidente legato a problemi di sicurezza nella gestione dell'esame. 

L'apparecchiatura descritta dal marito della signora semplicemente non c'era mai stata (abbiamo fatto vedere che non era presente in nessuna delle anagrafi obbligatorie nè negli inventari nè negli elenchi delle dismissioni sin dalla notte dei tempi), non sarebbe stata adeguata per effettuare l'esame per cui lei era lì (rozzamente e in breve: la tipologia di macchina da lei descritta era vecchissima e serviva per ottenere una lastra, l'esame che lei doveva fare avrebbe prodotto un filmato) e l'esame cui doveva essere sottoposta prevedeva la posizione seduta, mentre lei asseriva di essere caduta perdendo l'equilibrio mentre era stata fatta posizionare in piedi su una pedana sollevata da terra. In compenso l'apparecchiatura su cui avrebbe invece realmente dovuto far l'esame era l'unica installata nella sala dove avvenne l'incidente, pienamente conforme alle normative sulla sicurezza e, dopo oltre dieci anni, aveva una "gemella" ancora in uso in ospedale su cui poterlo verificare...  

(3) il marketing della sanità privata è molto più forte e pervasivo di quanto si pensi, specialmente a fronte del livello delle prestazioni realmente offerto.